PET/PET-CT Evidenz zum Bedarf und zur Planung in Deutschland und Österreich: Update 2018

Hintergrund

Kaum eine andere medizinische Technologie wurde in den westlichen Ländern derart oft evaluiert wie Positronen-Emissions-Tomographie (PET/PET-CT): Dies ist ein Ausdruck von Unsicherheit zur Wertigkeit der PET-Diagnostik in der Versorgung von PatientInnen. Der vorliegende Health Technology Assessment (HTA)-Bericht stellt ein Update der Evidenz zu onkologische Indikationen und eine Erweiterung um neurologische Indikationen und Entzündungserkrankungen des Berichtes des österreichischen Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment (LBI-HTA) vom 2015 dar. Der Bericht soll damit eine aktualisierte Entscheidungsunterstützung für eine evidenzbasierte PET/PET-CT-Planung in Deutschland und Österreich geben. Methode Es wurde eine systematische Literaturrecherche in MEDLINE, EMBASE, PubMed und der Cochrane Library nach HTA Berichten, evidenzbasierten Leitlinien (LL) und Systematische Reviews/Meta-Analysen (SR/MA) durchgeführt, ergänzt um eine Handsuche nach Empfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften sowie expliziten „Nicht“-Empfehlungen. Die Qualität der eingeschlossenen Referenzen wurde mit geeigneten Tools bewertet. Darüber hinaus wurde nach neuen PET-Planungsdokumenten gesucht und eine kurze Übersicht zu PET-MRT erstellt. Ergebnis Insgesamt wurden 10 HTAs eingeschlossen sowie 234 positive und negative Empfehlungen von Fachgesellschaften und Datenbanken extrahiert, ergänzt um die Aussagen aus 23 SR/MA. Evidenz in onkologischen Indikationen: Aussagen aus 5 HTAs, Empfehlungen und Nicht-Empfehlungen (n=188) von Fachgesellschaften sowie ergänzende Informationen aus 12 SR/MA wurden für das Update berücksichtigt.

• (Relative) Einigkeit herrscht in 8 Indikationsbereichen, dass ausreichend Evidenz für Teilindikationen zugunsten einer PET-Untersuchung vorliegt: Bronchialkarzinom (Update: vor allem vor geplanten Eingriffen, überwiegend Übereinstimmung, aber auch kontroversiell bei Restaging und Responsekontrolle und bei Therapiemonitoring), Kolonkarzinom, Maligne Lymphome (Update: bei Rezidividagnostik auch kontroversiell), Malignes Melanom (aber kontroversiell bei Therapiemonitoring), MammaCa (Therapieansprechen, auch Rezidivdiagnostik, im LBI-HTA Bericht nur als Potential gesehen und rot) und bei Kopf-Halstumoren (im LBI-HTA Bericht: CUP, SchilddrüsenCa; Update: vor allem für Rezidivdiagnostik) sowie durch Update hinzugekommen: Myelome und Neuroendokrine Tumore.

• (Relative) Einigkeit herrscht in 8 Indikationsbereichen, dass (zu) wenig Evidenz zugunsten von PET-Untersuchung (Einzelfallentscheidungen aber möglich) vorliegt: Blasen-, Leber-, Magen-(Update: kein HTA/ LL/SR/MA), Ovarial-, Prostata-, Uterus- und Zervixkarzinom (im LBI Bericht gelb) sowie Paraneoplastisches neurologisches Syndrom.

• In weiteren 8 Indikationen finden sich vor allem unschlüssige (kontroverse) Evidenz und es werden Empfehlungen mit gewissen Vorbehalten (auch in Teilindikationen) ausgesprochen: Analkanal-, Gehirn- (insbesondere Gliome), Hoden-, Niere, Penis-, Ösophagus- (außer Re-staging) und Pankreaskarzinome sowie Knochen- und Weichteiltumore (+GIST). Evidenz in neurologischen Indikationen: Aussagen aus 2 HTAs, Empfehlungen und Nicht-Empfehlungen (n=28) von Fachgesellschaften sowie ergänzende Informationen aus 3 SR/ MA wurden berücksichtigt. Im Bereich Neurologie konnte für zwei Teil-Indikationsbereiche Evidenz identifiziert und dargestellt werden (Alzheimer Demenz bzw. Demenz sowie Epilepsie). Übereinstimmungen/(relative) Einigkeit, dass ausreichend Evidenz zugunsten einer PET/PET-CT-Untersuchung vorliegt, besteht für keine dieser beiden Teil-Indikationsbereiche.

• Von den Fachgesellschaften werden spezifische Fälle von Alzheimer Demenz bzw. bestimmte Voraussetzungen (PatientInnencharakteristika) genannt, die für oder gegen die PET-Anwendung sprechen und dabei auch vom jeweiligen Tracer abhängen (Amyloid vs. FDG). Diese Empfehlungen beruhen auf einer schwachen Evidenzbasis.

• Unschlüssige Evidenz (kontrovers zwischen HTA und LL) wird für die Evaluation von PatientInnen bei Epilepsie (auch hier nur in bestimmten Fällen, u. a. in bestimmten Zentren) ausgesprochen, wobei sich die Leitlinien (relativ) einig sind. Evidenz in Entzündungserkrankungen: Aussagen aus 3 HTAs, Empfehlungen und Nicht-Empfehlungen (n=18) von Fachgesellschaften sowie ergänzende Informationen aus 8 SR/ MA wurden berücksichtigt.

• (Relative) Einigkeit, dass ausreichende Evidenz für Teilindikationen zugunsten einer PET/PET-CT-Untersuchung vorliegt, konnte nur für Infektionen der Wirbelsäule/Spondylodiscitis dargestellt werden. • In den folgenden 4 Teil-Indikationsbereichen ist unschlüssige bzw. kontroverse Evidenz zu finden: (peri)prothetische Gelenkinfektionen, Osteomyelitis, Sarkoidose und Fieber unklarer Genese (FUO). Erste Einblicke einer möglichen Anwendung des Hybrides PET-MRT zeigen angesichts des Mangels an Evidenz, dass derzeit keine spezifischen Empfehlungen ausgesprochen werden können, bei denen PET-MRT in der klinischen Routine PET-CT überlegen sein könnte. Bezüglich der Planung von PET/PET-CT konnte das Update wenig neue Literatur bzw. auch Entwicklungen identifizieren. Ein kanadischer Bericht der Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) stellt kontinuierlich Daten zu sechs Bildgebungsverfahren (u. a. PET-CT) bereit und kann damit als Grundlage für Forschung und politische Entscheidungen genutzt werden. US-amerikanische Forschungsprojekte am CER (Center for Comparative Effectiveness Research in Cancer Imaging), welche den Nutzen von PET/PET-CT untersuchen, wollen Grundlage für eine bessere Planung schaffen. Schlussfolgerung und Empfehlung Durch das Update 2018 haben sich insgesamt vor allem Konkretisierungen bzw. Detaillierungen im Vergleich zum LBI Bericht 2015 ergeben. Die Gesamtempfehlungen (bzw. auch Detailempfehlungen) für Indikationen aber auch die expliziten Nicht-Empfehlungen können als Anhaltspunkte für eine Evaluierung einer bedarfsgerechten und vor allem evidenzbasierten Leistungserbringung in deutschen und auch österreichischen Krankenhäusern darstellen.